Autores: Jorge E. Flores Castro, Symbiotech. Blanca Castro Barruel. 2017.
Antecedentes
El siguiente caso se refiere a una paciente, Blanca Castro Barruel (1929-2019), Chilena, monorena desde los 18 años, cuatro hijos. Hipertensa desde 1989, controlada con medicamentos. Diabética Tipo 2 desde 1991, controlada con terapia nutricional y medicación. Antes de la primera intervención nutricional, en enero de 2006, la paciente tenía 76 años, 1.63 mt. y 60 Kg.
En noviembre de 2006, con 77 años y 54 Kg. se le diagnostica falla renal terminal, estreñimiento y síndrome urémico, se le deriva al GES para implantación de fístula arteriovenosa. En diciembre de ese año, con fístula instalada, comunica su decisión de no ingresar a terapia de hemodiálisis.
Falla renal, síndrome urémico, estreñimiento y malnutrición, justifican una intervención nutricional con Fibra Dietética (IFD). Entre diciembre de 2006 y diciembre de 2007 se realiza la primera Intervención Nutricional, que permitió retrasar en 1 año el ingreso a hemodiálisis. Se alivia el estreñimiento y el síndrome urémico, la paciente puede hacer su vida habitual, pero no es posible incrementar significativamente la ingesta alimentaria para recuperar los 6 kg. perdidos. Se realiza control mensual con su Nefrólogo. En enero de 2008, con 54 Kg. es ingresada a hemodiálisis, continuando con la IFD hasta fines de septiembre de 2011, momento en que; con fractura de cadera, síndrome urémico inter diálisis, vómitos, inapetencia y 49 Kg. se da inicio a una intervención nutricional con Prebióticos y Mucílagos (ISM), hasta marzo de 2019.
La segunda intervención nutricional, en septiembre de 2011, se justifica por: Fractura de cadera, Malnutrición Calórico-Proteica, reducción de peso, estreñimiento y sintomatología urémica con inapetencia, náuseas y vómitos de ocurrencia diaria.
El trabajo que se va a presentar, ha sido realizado con recursos propios y es el registro más antiguo, extenso y documentado disponible en la literatura nacional e internacional, respecto del efecto de la modulación de la microbiota intestinal con Prebióticos y Mucílagos en un paciente renal terminal. Los resultados de la primera parte de la intervención nutricional (2006-2014), fueron presentados por el autor, en el Congreso Latinoamericano de Nefrología e Hipertensión, realizado en Chile, SLANH 2014, en co-autoría con el nefrólogo tratante y el entonces Presidente del Comité de Nutrición de la Sociedad Chilena de Nefrología. Quién posteriormente, en junio de 2017, presentó este Caso clínico en el 54th Congreso ERA-EDTA, realizado en Madrid, España.
Conceptos clave
Fibra Dietética; Componentes alimenticios, principalmente de origen vegetal y que no son digeridos en el tracto gastrointestinal del ser humano, pero sí metabolizados por su microbiota intestinal.
Prebióticos; Componentes alimenticios, principalmente de origen vegetal, que al ser ingeridos en cantidades adecuadas, confieren beneficios al huésped, mediante la modulación de la microbiota intestinal.
Mucílagos vegetales; Son componentes alimenticios presentes en algunas plantas, constituidos principalmente por polisacáridos de reserva, capaces de absorber y retener agua, formando un gel. Algunos mucílagos pueden ser fermentados por la microbiota intestinal, siendo responsables del efecto prebiótico.
Objetivos
1.- Comunicar el efecto del uso de Fibra Dietética, Prebióticos y Mucílagos en la reducción del nitrógeno ureico-BUN- prediálisis y su positivo efecto en el estado clínico-nutricional de la paciente.
2.- Proponer su uso como herramienta terapéutica en el manejo clínico y nutricional, para pacientes con falla renal, en etapas previas a diálisis y en diálisis.
Datos clínicos de la intervención nutricional entre 2008 y 2016
Los datos clínicos del período, se obtuvieron de los análisis que mensualmente realizan las Unidades de Hemodiálisis a petición de la autoridad sanitaria en Chile y constan en la Ficha Clínica de la paciente.
Se usaron como indicadores, los siguientes parámetros clínicos: BUN pre diálisis; medición de nitrógeno ureico sanguíneo antes de ingreso a diálisis. BUN post diálisis; medición de nitrógeno ureico sanguíneo después del tratamiento de diálisis, Potasio (K), Fósforo (P), Kt/v, Peso seco y Seroalbúmina.
Los datos mensuales, se promediaron por año y se graficaron según si fueron obtenidos en régimen de intervención nutricional con Fibra dietética, entre enero de 2008 y septiembre de 2011 (IFD) y en régimen de intervención con Prebióticos y Mucílagos, entre octubre de 2011 y diciembre de 2016 (ISM). Datos oficiales para GES, disponibles.
Resultados
Nitrógeno Ureico, BUN pre y BUN post (mg%)
IFD: Intervención con Fibra dietética.
ISM: Intervención con Prebióticos y Mucílagos.
Kt/v Daurgirdas
Entre 2008 y agosto de 2011, durante la intervención con Fibra dietética, la paciente se presenta a hemodiálisis con un promedio BUN pre de 65mg%, valor que se reduce significativamente a 50 mg%, inmediatamente se inicia intervención con Prebióticos y Mucílagos en octubre de 2011. Los valores de BUN post, a la salida del tratamiento dialítico, también experimentan un descenso, indicando un aclaramiento efectivo de urea corporal. Algunos meses durante la ISM, se obtuvieron valores de BUN pre de 25 mg%, muy cercanos al límite superior normal que es 20 mg%.
El Kt/v Daurgirdas, es una fórmula logarítmica poli factorial, indicador de eficiencia del tratamiento dialítico. En Chile, más del 40% de los pacientes no alcanza la recomendación internacional de 1,4. En el curso de toda la intervención nutricional con Prebióticos y Mucílagos, se obtienen valores de Kt/v, significativamente superiores a la recomendación internacional y a los valores históricos de la paciente entre 2008 y 2011.
Se debe mencionar también que en algunos meses durante la ISM, se obtuvieron Kt/v de 2,4 y 2,5, lo que indica gran eficiencia en el tratamiento dialítico, permitiendo mientras estaba convaleciente de su fractura a la cadera (40 días), asistir solo una vez por semana a sesiones de hemodiálisis y, entre 2012 y 2014, tener la posibilidad de reducir el tiempo de las sesiones de 4 hr./día a 3 hr./día y 1 sábado por medio, no asistir a la sesión habitual de hemodiálisis.
Albúmina (mg%)
IFD: Intervención con Fibra dietética.
ISM: Intervención con Prebióticos y Mucílagos .
Peso seco (kg)
La Albúmina es el parámetro bioquímico más frecuentemente utilizado en la valoración nutricional de un paciente crítico. Los valores de albúmina al ingreso tienen valor pronóstico: valores inferiores al límite normal (3,5 g/dl) se asocian con malnutrición y con un incremento en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes dializados. En Chile, más del 60% de los pacientes dializados tienen albúminas menores a 3,5 mg%.
El análisis del gráfico indica, que la reducción de los valores de albumina entre 2010 y septiembre de 2011, es coherente con las proyecciones de la esperanza de vida de un paciente que ingresa a tratamiento dialítico a los 77 años, como es en este caso.
Situación inversa se aprecia desde que es intervenida con Prebióticos y Mucílagos entre 2011 y 2016. Los valores de Albúmina se incrementan proporcionalmente al incremento del peso seco de la paciente.
Durante la Intervención con Prebióticos y Mucílagos, entre 2011 y 2017, se elimina definitivamente el síndrome urémico entre diálisis, la paciente aumenta su ingesta alimentaria y se logra un incremento de peso de 51 a 60 kg, mismo peso que tenía antes de entrar a fase terminal en enero de 2006.
La paciente fue intervenida nutricionalmente entre 2011 y 2019, principalmente con una Dieta Mediterránea, Prebióticos y Mucílagos vegetales; 1,8 – 2.5 g de proteína/kg./día e ingestas de 2.000 a 3.200 kcal/día. La dieta es de carácter irrestricto en fuentes proteicas de animales, frutas y verduras.
Durante toda la intervención nutricional con Prebióticos y Mucílagos , la paciente superó el estreñimiento, condición que la afectó casi desde el inicio de la fase terminal (enero de 2006).
Habiendo hecho la consulta sobre una muestra de 100 pacientes que se hemodializaban en 2 hospitales de Santiago, el 75% de ellos manifestaron problemas de tránsito intestinal, en ambos extremos según la clasificación de Bristol, (diarrea – estreñimiento).
Electrolitos Potasio y Fósforo
La enfermedad renal crónica (ERC) se asocia a una elevada morbimortalidad, principalmente de origen cardiovascular vinculada a Potasio. La excreción de potasio en primer lugar depende principalmente del riñón y, en segundo lugar de la función intestinal. En los individuos con función renal normal, el 90-95% de la carga oral de potasio se excreta por la orina, mientras que el resto se excreta por las heces. La intervención con prebióticos permite manejar en rangos aceptables los niveles de potasio sérico, obteniéndose valores normales durante todo el año 2013, sin embargo esta conclusión debe validarse con más mediciones semanales, debido a las fluctuaciones diarias originadas por la ingesta alimentaria.
El aumento del fósforo sérico en estadios iniciales de la ERC podría convertirse en un marcador no solo de alteraciones del metabolismo óseo-mineral, sino también del curso de la propia ERC y una parte de sus consecuencias sistémicas. En todo el período de intervención nutricional con Fibra dietética, Prebióticos y Mucílagos, los niveles de fósforo plasmático se mantuvieron en rangos normales.
Electrolitos Potasio y Fósforo (mE/L)
IFD: Intervención con Fibra dietética
Esperanza de vida en nefrópatas
ISM: Intervención con Prebióticos y Mucílagos.
La intervención nutricional con Prebióticos se realizó hasta marzo de 2019, Blanca Castro Barruel, la paciente de este caso, falleció a los 90 años (Q.E.P.D).
Consideraciones finales y Conclusiones
Según datos publicados por USRDS en 2005, la esperanza de vida de una persona sana a los 77 años es de 10,4 años, mientras que si estuviera en un programa de diálisis, ésta descendería a 2,6 años.
La terapia nutricional restrictiva a disposición de los nefrópatas en fases 3, 4 y terminal, es precaria e insuficiente, no logra retrasar la progresión de la enfermedad y una vez que el paciente entra a tratamiento dialítico, determina Malnutrición Calórica Proteica (MNCP) con riesgo cardiovascular.
Para casi la mitad de los pacientes terminales, no se cumple la dosis recomendada de diálisis, lo que les produce sintomatología urémica, con inapetencia, náuseas y vómitos entre diálisis. Siendo imposible para el sistema asistencial, aumentar el tiempo o las sesiones de hemodiálisis.
Diferentes estudios han demostrado la relación entre el mantenimiento de un buen estado nutricional con una menor morbilidad. Sin embargo, la realidad para una cantidad mayoritaria de los pacientes renales en fase 4 y terminales, es un lento y progresivo deterioro nutricional, que se expresa con una constante pérdida de masa muscular, reducción de peso, valores insuficientes de Kt/v, albúmina sérica y alto riesgo desmineralización ósea, fracturas y muerte por accidentes cardiovasculares.
La MNCP, de prevalencia significativa en la Enfermedad Renal Crónica (ERC), es indicador directo de mayor riesgo de morbimortalidad en los pacientes dializados. Las alteraciones metabólicas y hormonales, y la acumulación de toxinas urémicas son factores que contribuyen al desarrollo de MNCP. La restricción nutricional produce frecuentemente en pacientes pre diálisis y dializados, una función intestinal deficiente con trastornos de la evacuación.
La ERC impacta en forma muy significativa a la persona afectada, a su familia, la sociedad y los Servicios de Salud. Por su frecuencia y su franco incremento, es reconocida como un problema de salud y un reto internacionalmente aceptado, lo que plantea que necesite ser considerada como “parte central del planeamiento futuro de la salud pública en cada país”. La enfermedad renal crónica terminal, es la enfermedad más cara del GES, sólo el 0,3% de la población consume cerca del 24% de su presupuesto anual.
Conclusiones
- El consumo de Fibra Dietética, Prebióticos y Mucílagos como parte de una dieta habitual, ayuda a retrasar el ingreso a diálisis de los pacientes en etapa 4.
- El consumo de Prebióticos y Mucílagos como parte de una dieta habitual en pacientes en hemodiálisis, permitiría manejar la concentración plasmática de Fósforo.
- El consumo de Prebióticos y Mucílagos como parte de una dieta habitual en pacientes en hemodiálisis, permite reducir el nitrógeno ureico plasmático (BUN) entre las sesiones de diálisis, aumentar la ingesta de alimentos y el peso seco, mejorando el estado nutricional y la sobrevivencia del paciente.
- El consumo de prototipos Prebióticos y Mucílagos vegetales como parte de una dieta habitual, permite superar el estreñimiento en pacientes en etapas 4 y 5.
- La modificación que se produce en los azoados hace replantear los valores de Kt/V que deben considerarse como adecuados.
- El consumo de Prebióticos y Mucílagos como parte de una dieta habitual, puede constituirse en una eficaz terapia nutricional, para los pacientes renales en Fases 3, 4 y en tratamiento dialítico.
